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出了交通事故，非医保部分是否赔偿？
  发布时间：2023-10-10 16:19:33 打印 字号： 大 | 中 | 小



鲁法案例【2023】545

（图源网络 侵删）


在机动车交通事故责任纠纷中，被侵权人的医疗费是法定赔偿的项目，但是赔偿义务人会以医疗费中存在“非医保”用药进行抗辩，不予赔付。那么，在机动车交通事故责任纠纷中被侵权人医疗费“非医保”用药部分是否应该扣除？下面就以下案例进行分析。


案情简介

2023年4月，被告张某某驾驶小型轿车与原告徐某驾驶的电动自行车发生交通事故，致原告受伤、两车受损。事故处理部门认定，被告张某某负事故的全部责任，原告徐某无责任。原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求被告张某某以及被告保险公司赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费等共计45000余元，其中医疗费为34000余元。
诉讼中，被告保险公司提出原告在医院产生的医疗费中含有自理自费（非医保）用药费用共3800余元，并提交了自理自费（非医保）扣除明细，认为该非医保用药费用应予扣除，保险公司不予承担。

法院审理

曲阜法院认为，关于被告保险公司提出的应扣除非医保用药费用的问题，医疗用药系医院的行为，治疗过程中无论是侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情采取的治疗方式和用药范围均无法预见和控制，医保范围用药的限制条款，明显降低了保险人的风险、限制了被保险人的权利，因此不应扣除非医保用药的费用。


法官说法

法院受理的由交通事故引发的受害人与保险公司之间的保险合同纠纷案件，呈现出日益增长的趋势。《民法典》规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。在机动车交通事故责任纠纷中，医疗费系法律明确规定的赔偿项目。
投保人投保时，保险公司在出具的保险合同中会出现关于扣除非医保用药的格式条款，但是该条款是保险公司经过反复认真研究拟定的最大限度的有利于自身的合同，一般情况下会尽量免除或者限制己方责任，容易造成格式条款无效。其次，格式条款一般内容多而细，合同相对方很难一字一句的去阅读，也就很难注意到对自身不利的免责条款，在网络信息充分发展的今天，签订保险合同大多数是“速成”的，保险公司一般并未尽到相应的说明义务，所以扣除非医保条款在此种情况下不具有效力。
另外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，以避免或者减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济风险。医疗用药系医院的行为，治疗过程中无论是侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情采取的治疗方式和用药范围均无法预见和控制，医保范围用药的限制条款，明显降低了保险人的风险、限制了被保险人的权利，若保险公司拒赔，明显有失公允，因此不应扣除非医保用药的费用。
来源：曲阜市人民法院、济宁中院



 
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